ALV(9)(2011/07) ALV
REPUBLIC OF SOUTH AFRICA REPUBLIEK VAN SUID-AFRIKA
APPLICATION FOR LICENSING
OF MOTOR VEHICLE
(National Road Traffic Act, 1996)
Green/
Groen
AANSOEK OM LISENSIëRING
VAN MOTORVOERTUIG
(Nasionale Padverkeerswet, 1996)
NB: If application is made after the 22 day of the month following
nd
the expiry date of the current licence, penalties for late licensing will
be payable and, if application is made in the following month or
thereafter, arrear licence fees will also be payable.
NOTE: Acceptable identification is essential (including that of the
proxy or representative).
NB: Indien na die 22 dag van die maand wat volg op die
ste
vervaldatum van die huidige lisensie aansoek gedoen word, is boetes
vir laat lisensiëring betaalbaar en, indien aansoek gedoen word in die
daaropvolgende maand of daarna, is agterstallige lisensiegelde ook
betaalbaar.
LET WEL: Aanvaarbare identifikasie is noodsaaklik (insluitend die
van die gevolmagtigde of verteenwoordiger).
PARTICULARS OF OWNER BESONDERHEDE VAN EIENAAR
Type of identification
(mark with X)
traffic register no.
verkeersregisternr.
RSA ID
RSA ID
foreign ID
buitelandse ID
business reg. no.
besigh.reg.nr.
Soort identifikasie
(merk met X)
Identification number Identifikasienommer
Country of issue
if foreign ID
Land van uitreiking
indien buitelandse ID
Surname/Name
of organisation
Van/Naam van
instelling
Initials and first names
(not more than 3)
- Voorletters en voorname
(hoogstens 3)
(initials/voorletters) (firs t nam es/voorna m e)
E-mail address E-pos adres
Telephone number at home - Telefoonnommer by woning
(code/kode) (number/nommer)
Contact telephone number
during day
- Kontaktelefoonnommer
bedags
(code/kode) (number/nommer)
Facsimile number - Faksimileenommer
(code/kode) (number/nommer)
Cellphone number Selfoonnommer
Postal address Posadres
Suburb Voorstad
City/Town Stad/Dorp
(postal code/poskode)
Street address Straatadres
Suburb Voorstad
City/Town
Stad/Dorp
(postal code/poskode)
Address where notices
must be served
(mark with X)
postal address
posadres
street address
straatadres
Adres waar kennisgewings
beteken moet word
(merk met X)
ORGANISATION'S PROXY INSTELLING SE GEVOLMAGTIGDE
Type of identification
(mark with X)
traffic register no.
verkeersregisternr.
RSA ID
RSA ID
foreign ID
buitelandse ID
Soort identifikasie
(merk met X)
Identification number Identifikasienommer
Country of issue
if foreign ID
Land van uitreiking
indien buitelandse ID
Surname and
initials
and
en
Van en
voorletters
TURN OVER BLAAI OM
ORGANISATION'S REPRESENTATIVE INSTELLING SE VERTEENWOORDIGER
Type of identification
(mark with X)
traffic register no.
verkeersregisternr.
RSA ID
RSA ID
foreign ID
buitelandse ID
Soort identifikasie
(merk met X)
Identification number Identifikasienommer
Country of issue
if foreign ID
Land van uitreiking
indien buitelandse ID
Surname and
initials
and
en
Van en
voorletters
IDENTIFICATION OF M OTOR VEHICLE IDENTIFIKASIE VAN MOTORVOERTUIG
Licence number Lisensienommer
Vehicle register number
(if available)
Voertuigregisternommer
(indien beskikbaar)
Chassis number/VIN Onderstelnommer/VIN
Make Fabrikaat
Series name
(describe in full)
Reeksnaam
(beskryf volledig)
Odometer reading
(if available)
no odometer
geen odometer
or
of
km
hour/uur
Odometer-lesing
(indien beskikbaar)
Position of steering wheel
(mark with X)
drawn
gesleep
left
links
centre
middel
right
regs
Posisie van stuurwiel
(merk met X)
DECLARATION VERKLARING
I, the Ek, die
owner
eienaar
organisation's proxy
instelling se gevolmagtigde
organisation's representative
instelling se verteenwoordiger
(a) declare that all the particulars
furnished by me in this form are
true and correct; and
(b) realise that a false declaration is
punishable with a fine or
imprisonment or both.
(a) verklaar dat alle besonderhede
wat deur my op hierdie vorm
verstrek is, waar en korrek is; en
(b) besef dat 'n vals verklaring
strafbaar is met 'n boete of
gevangenisstraf of beide.
Signature . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Handtekening
Place . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Plek
Date 2:0 : : : Datum
Y/J M D
FOR OFFICE USE ONLY NET VIR KANTOORGEBRUIK
Date of application
(effective date)
2:0 : : :
Datum van aansoek
(effektiewe datum)
Y/J M D
Name and signature
of counter official
Naam en handtekening
van toonbankbeampte
Name/Naam Signature/Handtekening Date/Datum
Name and signature
of data capturing official
Naam en handtekening
van datavasleggingsbeampte
Name/Naam Signature/Handtekening Date/Datum
Serial number (bottom right-hand corner)
of vehicle licence issued
Reeksnommer (onder regterkantste hoek)
van motorvoertuiglisensie uitgereik
